मुख्य पृष्ठावर परत
श्री विश्वसिध्दांत आयुर्वेद
रुग्ण नोंदणी
रुग्ण नोंदणी फॉर्म
कृपया सर्व माहिती अचूकपणे भरा
वैयक्तिक माहिती
आपली मूलभूत माहिती भरा
पूर्ण नाव *
वय *
लिंग *
पुरुष
स्त्री
इतर
जन्मतारीख
मोबाइल नंबर *
पर्यायी नंबर
ईमेल
पत्ता *
शहर *
राज्य *
पिन कोड *
वैद्यकीय माहिती
आपल्या आरोग्याची माहिती भरा
मुख्य समस्या *
पूर्वीचा वैद्यकीय इतिहास
सध्या चालू असलेली औषधे
ऍलर्जी
कौटुंबिक आरोग्य इतिहास
आयुर्वेदिक मूल्यांकन
आपल्या जीवनशैलीची माहिती
जीवनशैली
आपली जीवनशैली निवडा
आहार प्राधान्य
आहार प्रकार निवडा
झोपेची पद्धत
झोपेची पद्धत निवडा
तणावाची पातळी
तणावाची पातळी निवडा
प्राधान्ये
आपली पसंती भरा
पसंतीची भाषा
भाषा निवडा
पसंतीची वेळ
वेळ निवडा
आपत्कालीन संपर्क व्यक्ती
आपत्कालीन संपर्क नंबर
संमती
कृपया खालील बाबींना संमती द्या
मी आयुर्वेदिक उपचारासाठी संमती देतो/देते आणि उपचारातील जोखीम समजून घेतली आहे.
मी माझी वैद्यकीय माहिती उपचारासाठी वापरण्यास संमती देतो/देते.
मी अपॉइंटमेंट आणि आरोग्य संबंधी संदेशांसाठी संपर्क करण्यास संमती देतो/देते.
नोंदणी पूर्ण करा
* चिन्हांकित फील्ड भरणे आवश्यक आहे
Built with
v0
.jpeg)